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| AUTORIZO MINHA ADESÃO AO PROGRAMA DE BENEFÍCIOS DA ULTRAMED SAÚDE |
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| GRAU PARENTESCO: 1- CONJUGE 2- FILHO 3- PAI 4- MÃE 5- SOGRO 6- SOGRA 7- OUTROS: |
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| Empresa: |
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| CNPJ: |
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| Fica autorizado o dept. pessoal a efetuar o lançamento em folha de pagamento em conjunto com minha mensalidade associativa, o valor mensal do plano de benefícios abaixo identificado, este valor deverá ser destinado em favor da Ultramed Saúde CNPJ: 47.678.507/0001-62 para cobertura mensal dos benefícios contratados. |
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| Autorizo conjuntamente o valor referente as inclusões dos meus dependentes quando contratados |
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| Ciente em: |
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| Os termos referente aos benefícios SINTEPAV-PE encontra-se todos discriminados no manual de regras e procedimentos da Ultramed Saúde que será enviado por e-mail ao contratante em conjunto com o certificado do seguro e benefícios |
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